HMO vs. PPO

A organizarea întreținerii sănătății, sau HMO, acoperă numai cheltuielile medicale ale abonaților atunci când vizitează furnizorii de servicii medicale care fac parte din rețeaua HMO. Organizații preferate de furnizori, sau PPOs, oferă abonaților o mai mare libertate de a vizita medici și spitale în afara rețelei, dar este mai probabil să acopere în mod constant cheltuielile atunci când abonații vizitează PPO-urile preferat, in-medici de rețea și spitale.

Rețelele PPO sunt adesea mult mai mari decât rețelele HMO, astfel încât este mai probabil ca un furnizor de specialitate pe care un pacient să dorească să îl vadă va face parte dintr-o rețea PPO. Planurile HMO sunt, în general, mai ieftine decât planurile PPO, însă diferența sa redus în ultimii ani. Deși mai mulți oameni aleg planurile PPO, planurile HMO sunt evaluate mai favorabil de către abonați.

Diagramă de comparație

Graficul HMO comparativ cu PPO

HMO	PPO

Ce părere are?	Organizația de întreținere a sănătății	Organizație preferată de furnizor
Flexibilitate	Depinde de modelul HMO. Modelele bazate pe rețea sunt destul de flexibile, în timp ce alte modele HMO pot fi destul de restrictive.	Destul de flexibil, acoperă parțial îngrijirea în afara rețelei.
Cost	Variază în funcție de plan. Majoritatea HMOs au fost mai ieftine decât PPO-urile în trecut, dar au fost uneori mai scumpe decât PPOs în ultimii ani. Probabil să nu aibă nici un cost copay și scăzut (sau nu) deductibile.	Variază. Primele mai mari decât cele ale EPO, pot sau nu să fie mai mari decât cele ale HMO. Costă mai mult pentru a vizita furnizorii din afara rețelei. Copii și deductibile adesea mai mari decât HMO.
Despre	HMOs acoperă numai cheltuielile medicale ale abonaților atunci când aceștia vizitează furnizorii de servicii de sănătate din rețea.	Entitățile de tip PPO permit ca abonații să viziteze furnizorii din afara rețelei, dar să acopere mai multe cheltuieli atunci când abonații vizitează furnizorii preferați în rețea.
Tipuri	Rețea, personal, grup, panou deschis	Gatekeeper, non-gatekeeper
Acoperire	Îngrijire preventivă de bază (de ex. Examinări, fizice), urgențe, îngrijire de maternitate, intervenții chirurgicale și tratament de la specialiști. Foarte puțin probabil să acopere îngrijirea dentară sau vizuală. Poate sau nu poate acoperi avortul.	Îngrijire preventivă de bază (de ex. Examinări, fizice), urgențe, îngrijire de maternitate, intervenții chirurgicale și tratament de la specialiști. Foarte puțin probabil să acopere îngrijirea dentară sau vizuală. Poate sau nu poate acoperi avortul.
Popularitate	Consumatorii sunt mai puțin probabil să achiziționeze un plan HMO decât un plan PPO, dar HMOs primesc ratinguri mai mari de satisfacție a abonaților.	Consumatorii au mai multe șanse de a achiziționa un plan PPO decât un plan HMO, dar HMOs primesc ratinguri mai mari ale satisfacției abonaților.

Conținut: HMO vs PPO

1 Cum funcționează HMOs și PPOs
2 Flexibilitate
3 Servicii acoperite
- 3.1 Prevederi
- 3.2 Îngrijire dentară și vizuală
4 HMO vs PPO Wait Times
5 Cost
6 Furnizori
7 Popularitate
8 Tipuri de HMO și PPO
- 8.1 Tipuri de planuri HMO
- 8.2 Tipuri de planuri PPO
9 Referințe

Cum funcționează HMO și PPOs

În S.U.A., asigurătorii de sănătate tind să aibă rețele de furnizori de asistență medicală cu care au contracte speciale. Asiguratorii sunt de acord să încurajeze abonații să vadă anumiți furnizori în schimbul unei reduceri. Ratele negociate între asigurători și furnizorii de asistență medicală sunt semnificativ mai mici decât prețul de listă pe care furnizorii le facturează pacienților neasigurați.

Dacă un pacient vizitează un medic sau un spital pe care planul său de sănătate și-a încheiat o afacere, ea vizitează un furnizor care este "în rețea". Dacă un pacient vizitează un furnizor care este nu recunoscută de planul său de sănătate, ea este "în afara rețelei". În majoritatea cazurilor, vizitarea unui furnizor în rețea va fi mai ușor și mai ieftin decât să vizitați unul care nu este în rețea. Astăzi, una dintre cele mai mari diferențe dintre HMOS și PPO se află în cât costă pacienții sunt descurajați să viziteze furnizorii din afara rețelei.

Cu excepția asistenței medicale de urgență, care este în mod obișnuit acoperită prin reforma Actului de îngrijire accesibilă, HMOs numai acoperirea vizitelor la furnizorii, facilitățile și farmaciile din rețea. Acest lucru înseamnă că un abonat HMO care vizitează un furnizor din afara rețelei va trebui să plătească pentru toate serviciile de îngrijire din buzunar, ca și când ar fi complet neasigurate. De obicei, HMOs gestionează îngrijirea prin alocarea pacienților unui medic specializat de îngrijire primară, care apoi le trimite în continuare către alți specialiști din cadrul HMO, după cum este necesar. Pentru a afla mai multe despre modul în care funcționează HMO, citiți despre diferitele tipuri de modele HMO.

PPO-urile sunt mai puțin restrictive decât HMOs și vor include vizite atât la furnizorii din rețea, cât și la cei din afara rețelei. Cu toate acestea, ei prefera pentru ca abonații să beneficieze de îngrijire din rețea. Îngrijirea primită de la furnizorii din afara rețelei este probabil să fie acoperită mai puțin decât îngrijirea primită de la furnizorii de asistență medicală din rețea; copiile și costurile de coasigurare sunt probabil mai mari.

Flexibilitate

PPO aproape întotdeauna oferă planuri de asigurare mai flexibile, dar depinde mult de planul individual. În trecut, HMOs, în special cele din cadrul modelului de personal, au fost extrem de restrictive și au recunoscut câțiva furnizori. Modelul comun HMO de astăzi, care este bazat pe rețea, este mult mai flexibil.

Atunci când se cântărește avantajele și dezavantajele unui HMO față de un PPO, listele furnizorilor publicate de asigurător pot ajuta abonații potențiali să ajungă la o decizie.

Restricții impuse de diverse tipuri de planuri de asigurări de sănătate.

Servicii acoperite

Atât HMOs, cât și PPO acoperă îngrijirea preventivă de bază (de ex. Examinări, fizice), situațiile de urgență, îngrijirea maternității, intervențiile chirurgicale și tratamentul de la specialiști. În general, majoritatea afecțiunilor de sănătate fizică vor fi acoperite. Cu toate acestea, multe planuri de asigurare nu acoperă operațiile cosmetice, serviciile chiropractice, terapiile și îngrijirea pe termen lung, tratamentele pentru infertilitate (de exemplu, FIV), operațiile de scădere în greutate (de exemplu, bypassul gastric) sau acupunctura.

HMOs și PPO pot sau nu pot acoperi avortul. În plus, multe state interzic societăților de asigurare să acopere procedura.

Prescriptiile

Deși majoritatea HMOs și PPO acoperă medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală, acestea le acoperă la rate de acoperire diferite și în moduri diferite. PPO permit abonaților să își completeze prescripțiile la orice farmacie pe care o doresc. HMOs, totuși, contractă cu farmaciile în același mod în care aceștia se angajează cu lucrătorii din domeniul sănătății și cu facilitățile. Abonații HMO trebuie să găsească o farmacie locală care este conectată la planul HMO pentru a evita să plătească prețul integral pentru prescripțiile lor. Pentru abonații HMO care locuiesc în zonele rurale, care ar putea să nu aibă o farmacie accesibilă, HMO, HMO le va rambursa de obicei.

Asistență dentară și vizuală

Puține planuri HMO sau PPO acoperă îngrijirea dentară sau vizuală, deși unii vor acoperi în parte îngrijirea copiilor. Unele companii de asigurări pot oferi o acoperire suplimentară de asigurare pentru verificările dentare și vizite la un optometrist, dar această acoperire va fi o primă suplimentară lunară.

HMO vs. PPO Wait Times

Cât timp pacientul trebuie să aștepte să vadă un doctor variază semnificativ în funcție de regiune și de specialitate. [2] Timpii de așteptare sunt mai rău în orașe. [3] Odată ce un pacient intră într-un cabinet medical, timpul mediu de așteptare este de obicei între 15 și 25 de minute. [4]

Pentru modelele de asigurare bazate pe rețea, un anumit tip de asigurare nu ar trebui să afecteze timpul de așteptare. Modelele HMO bazate pe non-rețea pot avea timpi de așteptare mai mari, totuși. În 2010, statul California a răspuns la plângerile pacienților prin reglementarea timpilor de așteptare ai HMOs. De atunci, pacienții aflați într-un plan HMO din stat au fost în măsură să se aștepte să vadă un medic aprobat de HMO în termen de 10 zile și un specialist în număr de 15. Până în prezent, California este singurul stat cu o astfel de reglementare.

Cost

Astăzi, planurile HMO pot costa mai mult pe parcursul unui an decât planurile PPO și POS.

În trecut, un punct de vânzare important al planurilor HMO a fost că acestea erau mult mai ieftine decât planurile PPO pentru întreprinderi de a cumpăra pentru angajații lor și pentru persoanele fizice să cumpere pentru ei înșiși. Astăzi, acest lucru nu este întotdeauna cazul, iar în ultimii ani HMOs au costat Mai Mult decât PPO. [5] Cu toate acestea, depinde mult de un plan individual și de modelul în care acesta funcționează.

La stabilirea costului unui plan de asigurare, merită atent să se verifice costurile copay, procentele de coinsurance și deductibile. Multe HMOs nu au nevoie de copay și au deductibile reduse. PPO costă adesea mai mult în schimbul flexibilității; costurile copa și coasigurarea acestora variază semnificativ, dar sunt rareori la fel de scăzute ca cele găsite în planurile HMO.

Costul planurilor HMO și PPO cumpărate prin intermediul schimburilor de sănătate de stat sau federale care au fost lansate ca parte a Legii accesibile de îngrijire va varia în funcție de tipul planului: bronz, argint, aur sau platină. Planurile de bronz costă mai puțin și acoperă mai puțin, în timp ce planurile de platină costă mult mai mult și acoperă mult mai mult.

În cele din urmă, ceea ce este mai bun și mai accesibil pentru un abonat depinde de nevoile personale.

Furnizori

O varietate de companii oferă planuri HMO și PPO. Unele sunt companii mai mici care se găsesc numai în anumite state, în timp ce altele, cum ar fi Blue Cross Blue Shield, au planuri disponibile în majoritatea statelor din întreaga țară.

Cei care nu beneficiază de asigurări de sănătate de la un angajator pot utiliza Healthcare.gov pentru a vedea planurile în timpul perioadelor deschise de înscriere. Pentru a vedea cum planurile statelor HMO și PPO se clasează în ceea ce privește satisfacția clienților și calitatea acoperirii, a se vedea Raportul Comitetului Național pentru Asigurarea Calității pentru 2013-2014.

Popularitate

De departe, consumatorii au mai multe șanse să achiziționeze un plan PPO, dar să fie mult mai mulțumiți de planul HMO. În raportul de clasificare a planurilor de sănătate pentru 2013-2014, 16 dintre primele 20 de planuri de sănătate operate în cadrul unui model HMO.^[6] În general, asigurătorii mai mici și asigurătorii fără scop lucrativ (de exemplu, Kaiser Permanente) sunt evaluați mai favorabil decât asigurătorii mai mari și cei cu profit.^[7]

Unul dintre motivele pentru care satisfacția cu HMOs este mai mare este probabil că un HMO integrat - unul în care planul de asigurare și furnizorii de asistență medicală sunt oferite de aceeași companie-mamă - oferă unele servicii de asistență medicală sub un singur acoperiș, un spital pe care îl deține. Acest lucru permite HMOs să coordoneze mai bine îngrijirea între medicul de îngrijire primară a pacientului și diverși specialiști și laboratoare de diagnosticare. Aceasta ajută, de asemenea, ca toate dosarele medicale ale pacientului să fie deținute de aceeași entitate, astfel încât HMO are un istoric medical mai bun și mai detaliat pentru pacient.

Tipuri de HMO și PPO

Există numeroase tipuri de planuri HMO și PPO. Determinarea a ceea ce este mai bine depinde de pacient și de nevoile lui. Oricine trec la un nou plan trebuie să se asigure că citiți amprenta fină privind acoperirea.

Tipuri de planuri HMO

Există patru tipuri principale de HMO, însă multe dintre planurile HMO reprezintă o combinație a unuia sau mai multor modele prezentate mai jos:

Model de rețea: Acesta este cel mai frecvent tip de HMO de astăzi și tipul HMO primar discutat pe parcursul acestei comparații. Este ca și alte modele de asigurări de sănătate bazate pe rețea, inclusiv PPO, în care pacienții sunt puternic încurajați să viziteze furnizorii din rețea pentru a evita să plătească mai mult din buzunar.

Model de personal: Un model mult mai restrictiv, modelul de personal al HMO nu doar contracte cu anumiți medici, ci și medici specialiști HMO pe care îi folosește personal ca personal pentru propriile facilități. Acești medici HMO numai consultați abonații HMO. Acest model a fost popular în trecut, dar a scăpat din favoare în ultimii ani.

Modelul grupului: Spre deosebire de modelul de personal, medicii și specialiștii nu sunt angajați direct de către HMO în acest model, ci a grup de medici și specialiști este exclusiv contractată și plătită în vrac; medicii și specialiștii din cadrul grupului decid cum se distribuie banii primiți de la HMO. Similar cu modelul de personal, medicii din cadrul acestui grup văd doar abonații HMO.

Modelul cu panou deschis: Acest model este foarte asemănător cu modelul grupului, principala diferență fiind că HMO contractează cu o asociație de practici independente, unde medicii au dreptul să aibă grijă de abonații HMO și alți pacienți care nu se abonează la planurile HMO. Spre deosebire de planurile unui alt model, acest model va permite unui medic primar să se adreseze unui pacient unui specialist în afara rețelei pentru care HMO parţial acoperă cheltuielile.

Tipuri de planuri PPO

Cele mai multe planuri ale PPO funcționează similar unul cu celălalt, diferența principală dintre acestea fiind modul în care acestea sunt restrictive în ceea ce privește îngrijirea primară.

Gatekeeper PPO: Aceste planuri PPO solicită abonaților să aibă un medic primar de îngrijire, la fel ca un HMO. (Cu toate acestea, gama de doctori de a alege dintr-un PPO gatekeeper va fi aproape sigur mai mare decât cei aflați în cadrul unui HMO.) Acest medic primar poate apoi să-și adreseze pacientul la alți medici și specialiști în rețea sau chiar în afara aceasta. Cu alte cuvinte, abonații trebuie mai întâi să treacă prin "gatekeeper", medicul primar, înainte de a primi alte îngrijiri.

Non-gatekeeper PPO: După cum sugerează și numele, acest model de asigurare PPO nu necesită medic primar de îngrijire. Este mai flexibil decât modelul gatekeeper și mult mai flexibil decât un HMO.

Referințe

4 Tipuri de organizații de întreținere a sănătății - Site-ul financiar
Ce este PPO Gatekeeper?? - Chron.com
Wikipedia: Organizația de management al sănătății
Wikipedia: organizație preferată de furnizori
Cartea de raport a HMOs și PPOs în California

Finanţa