Capita vs. taxă pentru serviciu

Capitaţie și taxă-pentru-serviciu (FFS) sunt moduri diferite de plată pentru furnizorii de asistență medicală. În capitație, medicii sunt plătiți o sumă stabilită pentru fiecare pacient pe care îl văd, în timp ce FFS plătește medicii în funcție de procedurile utilizate pentru a trata un pacient. Ambele sisteme sunt utilizate pe scară largă în sistemul de sănătate din S.U.A., însă FFS a fost în declin în ultimul deceniu.

Diagramă de comparație

Capita versus taxă pentru tabelul de comparare a serviciilor

Capitaţie	Taxă pentru serviciu
Metoda de plată	O plată fixă ​​pe cap de locuitor efectuată periodic către un furnizor de servicii medicale (în calitate de medic) de către un grup de îngrijire gestionată (în calitate de HMO) în schimbul unei îngrijiri medicale acordate persoanelor fizice înscrise	Nu există plăți fixe. Furnizorii factura pentru serviciile livrate și sunt plătite la rate prestabilite pentru fiecare serviciu.
Riscul asumat de	Furnizori de servicii medicale (medici, spitale)	Plătitori (societăți de asigurare)

Cuprins: Capita vs. Taxa pentru serviciu

• 1 Cum funcționează plățile pentru capitații și taxele pentru servicii
  • 1.1 Sisteme de capitalizare
  • 1.2 Sisteme de taxe pentru servicii
• 2 Aplicație
• 3 Efectele asupra calității asistenței medicale
  • 3.1 Sistemul Blended al Medicaid
• 4 Referințe

Cum funcționează plățile pentru capitații și taxele pentru servicii

Sistemul tradițional de îngrijire a sănătății este acela al taxării pentru serviciu. Un pacient vizitează un medic sau un centru de asistență medicală, este evaluat și tratat și plătește pentru ceea ce sa făcut. Capitarea apare ca o formă de asigurare pentru grupuri de persoane, cu intenția de a răspândi expunerea (riscul) asistenței medicale, reducând astfel costul mediu individual pe pacient. În S.U.A., asistența medicală plătită fără asigurare privată rămâne în principal bazată pe FFS, cu planuri de asigurări de sănătate, inclusiv cele create în temeiul Legii privind îngrijirile accesibile, bazându-se în principal pe capita.

Sisteme capitative

În cadrul unui sistem de capitație, furnizorii de servicii medicale (medicii) plătesc o sumă stabilită pentru fiecare persoană înscrisă la medic sau grup de medici, indiferent dacă acea persoană solicită sau nu o îngrijire, pe o perioadă de timp. De exemplu, un medic pediatru poate primi 30 de dolari pentru fiecare dintre cei 120 de copii aflați în îngrijire, pe lună, chiar dacă medicul poate ajunge într-o lună medie numai 35-40 dintre ei (35-40 vizite). Cu alte cuvinte, medicul primește o medie de aproximativ 90 de dolari pentru fiecare vizită a unui copil într-o lună medie.

Valoarea remunerației se bazează pe utilizarea medie a asistenței medicale așteptate a acelui pacient (se plătește mai multă remunerație pentru pacienții cu istorii medicale extinse sau complicate). Alți factori luați în considerare includ vârsta, rasa, sexul, tipul de loc de muncă și localizarea geografică.

Sistemul de capitație oferă certitudine financiară atât furnizorilor (medici, spitale), cât și plătitorilor (societățile de asigurare) în ceea ce privește aspectele legate de furnizarea de servicii medicale. Furnizorii își asumă riscul de mai mulți pacienți decât se așteptau să se îmbolnăvească și să aibă nevoie de îngrijire. În cazul exemplului pediatric, în cazul în care apare o gripă printre pacienții medicului, el / ea poate ajunge să vadă 55-60 de copii de trei sau patru ori în luna respectivă, un total de peste 200 de vizite, pentru aceeași plată, aproximativ 18 USD pe vizită.

Sisteme de taxe pentru servicii

După cum indică și numele, plățile FFS se fac pe baza facturilor pentru serviciile livrate. În acest sistem, nici furnizorul de asistență medicală, nici plătitorul nu au nici o certitudine cu privire la costurile medicale. Riscul depășirii costurilor cauzate de mai mulți oameni decât este de așteptat necesitând asistență medicală este asumat de către plătitor (societatea de asigurări) și nu de către furnizori.

Continuând exemplul medicului pediatru, un plan FFS va plăti medicului pentru serviciile necesare pentru a testa toți copiii care vizitează. Unele pot necesita doar 1-2 teste, în timp ce altele pot necesita mai multe teste, proceduri și vizite de urmărire. Costul proiectat pentru fiecare pacient poate varia de la câțiva dolari la sute sau chiar mii de dolari.

cerere

În decursul ultimului deceniu, capitația a devenit forma preferată de a furniza plăți de sănătate pentru planurile medicale și de sănătate. Medicaid utilizează capitația ca sistem de bază încă din anii 1970, deși aspecte ale planului, cum ar fi tratamentele de sănătate mintală și îngrijirea dentară, au rămas ca FFS. Companiile mari de asigurări s-au îndepărtat de sistemele FFS, deoarece costurile în creștere ale testelor de laborator, procedurilor de diagnosticare și medicamentelor au redus semnificativ profiturile.

Efectele asupra calității asistenței medicale

Așa cum este acoperit extensiv în publicațiile din industria medicală, cum ar fi asistența medicală modernă și îngrijirea medicală, programele FFS sunt văzute ca fiind sisteme cu costuri excesive, deoarece încurajează medicii să comande un număr mai mare de teste și proceduri. Stimularea de bază (pentru furnizorii de servicii medicale) în sistemul FFS este de a genera mai multe modalități de a fi plătiți, în loc să se concentreze asupra a ceea ce are cu adevărat nevoie de pacient. Pentru medicii din aceste sisteme, rațiunea este că fac tot ce pot pentru a ajuta pacienții și pentru a le "juca în siguranță" cu teste și proceduri. Medicii, de asemenea, punctul de a proceselor medicale malpraxis și premii mari prejudiciu ca un motiv pentru a vă asigura că au făcut tot posibilul pentru a ajuta pacienții lor. Acest lucru este cunoscut sub numele de "medicină defensivă".^{[1] [2]}

Un studiu pe 2011-2012 realizat de Trustul pentru Cercetare și Educație în domeniul Sănătății a arătat că măsurile de calitate a vieții (QLM) la pacienții cu probleme de sănătate mintală au fost mai mari în timpul și după tratamentul în cadrul sistemelor de sănătate gestionate (capitație) decât în ​​sistemele FFS. Deși costurile inițiale de tratament au fost aproximativ egale, a existat o diferență semnificativă în urmărirea și extinderea costurilor de tratament, deoarece pacienții aflați în sistem de capitație au reflectat un cost de îngrijire mai mic cu 22% decât cei din sistemele FFS. Pacienții din sistemele de capitație au raportat o medie a QLM de 19% -28% mai mare, iar practicienii din domeniul sănătății au fost cu 26% mai mulțumiți de îngrijirea pe care o puteau oferi în conformitate cu orientările sistemelor de capitație.

Cu toate acestea, unii pacienți văd sistemele FFS ca fiind utile, deoarece obțin o gamă mai largă de servicii de îngrijire a sănătății. Dar tendința acestor sisteme este de a necesita aprobarea prealabilă a testelor și procedurilor, ceea ce creează întârzieri în îngrijirea pacientului. Pentru pacienți, aceste întârzieri sunt stresante și creează un mediu contradictoriu cu planul lor de sănătate sau cu asigurătorul.

O altă critică a sistemelor FFS este aceea că ele încurajează intervențiile ulterioare în domeniul sănătății, evitând sau atenuând îngrijirea preventivă în favoarea unor eforturi mai mari și mai profitabile (pentru medici) atunci când sănătatea pacientului se descompune. Cu toate acestea, asiguratorii privați de întreprinderi nu se axează pe îngrijirea preventivă, deoarece aceste eforturi în domeniul sănătății sunt considerate în mare parte în afara domeniului de îngrijire medicală directă.

Sistemele de capitație sunt criticate de către practicienii din domeniul sănătății pentru că se concentrează mai mult pe cantitatea de asistență medicală, adică deplasând mai mulți pacienți prin sistem decât pe calitatea reală a asistenței medicale. Deoarece capitația plătește o taxă fixă ​​pe lună (sau trimestrul), pacienții sunt, în esență, oferite o opțiune low-cost pentru a vizita medicii lor, ori de câte ori se consideră necesar. Unele sisteme de capitaie plasează limite pentru vizitele pacienților sau pentru intervențiile medicale (apeluri la instituții sau instituții), dar nici medicii, nici pacienții nu găsesc aceste limite cu adevărat de ajutor.

Sistemele de capitație în organizațiile de gestionare a sănătății și alte planuri similare de sănătate au redus adesea costurile prin "pacienții cu cireș". Accentul lor a fost pus pe selectarea persoanelor sănătoase și oferirea unei taxe mai mici acestor pacienți pentru a se alătura planului. Sau, dacă un pacient a dezvoltat dintr-o dată o condiție care necesită costuri medicale majore, planul sau asigurătorul ar înceta să acopere persoana respectivă (înainte de modificările instituite de Legea accesibilă).

Sistemul Blended al Medicaid

Prin combinarea capacitatii pentru servicii de baza si platile FFS pentru nevoile de sanatate mai putin solicitate, Medicaid este capabil sa reduca costurile operationale si sa absoarba numarul tot mai mare de pacienti care au crescut de la Generatia Baby Boomer (cea mai mare perioada de crestere a populatiei din istoria SUA). Capacitatea stimulează îngrijirea medicală preventivă, inclusiv serviciile la domiciliu, în timp ce tratamentele limitate cu FFS permit analiza costurilor și ajustările între medici, furnizori de servicii și Medicaid.

Referințe

• Wikipedia: Capitație
• Wikipedia: taxă pentru serviciu