EPO vs. PPO
Share
PPO, sau Organizație preferată de furnizor, planurile de sănătate sunt în general mai flexibile decât EPO (Organizația exclusivă a furnizorilor) și au prime mai mari. Această comparație explică cum.
O rețea de planuri de sănătate este un set de furnizori de asistență medicală - de exemplu, spitale, medici și specialiști - cu care societatea de asigurări are acorduri contractuale în orice an de planificare. Aceste acorduri stabilesc un preț prestabilit pentru serviciile lor de asistență medicală, iar aceste prețuri sunt foarte reduse din prețul de listă al furnizorului care este facturat pacienților neasigurați.
Întrucât prețurile sunt negociate în avans și datorită unei relații contractuale existente, companiile de asigurări preferă să se ocupe de furnizorii din rețeaua lor și să încurajeze consumatorii să rămână în rețea atunci când văd un medic. Acest lucru se face prin faptul că este mai costisitor pentru consumator să solicite asistență medicală în afara rețelei planului.
Planurile PPO acoperă vizitele în afara rețelei, deși nivelul de acoperire este mai mic decât beneficiile din rețea. De exemplu, copașii și coasigurarea sunt de obicei mai mari pentru beneficiile out-of-network. Planurile EPO, pe de altă parte, nu acoperă deloc beneficiile rețelei.
Nici planurile EPO, nici PPO nu impun membrilor să vadă un PCP (medic primar de îngrijire), care este o restricție pentru membrii HMO.
În timp ce această pagină descrie principalele diferențe și asemănări dintre EPO și PPO în general, vă recomandăm să citiți cu atenție documentația înainte de a vă abonați la un plan individual, pentru a vă asigura că îndeplinește toate nevoile dvs..
Diagramă de comparație
| EPO | PPO | |
|---|---|---|
| Ce părere are? | Organizația exclusivă a furnizorilor. | Organizație preferată de furnizor |
| Flexibilitate | Are o rețea de furnizori de asistență medicală cu care lucrează exclusiv. În afara circumstanțelor excepționale, cum ar fi asistența medicală de urgență, un OEP nu va plăti nimic pentru tratamentul întreprins de furnizorii de asistență medicală în afara rețelei sale. | Destul de flexibil, acoperă parțial îngrijirea în afara rețelei. |
| Cost | EPO-urile sunt de obicei mai ieftine decât PPO din cauza restricțiilor pe care le puteți vizita furnizorii de asistență medicală. A se vedea și Coinsurance vs. Copay. | Variază. Primele mai mari decât cele ale EPO, pot sau nu să fie mai mari decât cele ale HMO. Costă mai mult pentru a vizita furnizorii din afara rețelei. Copii și deductibile adesea mai mari decât HMO. |
| Organizații care oferă astfel de servicii | United Healthcare, prima sănătate, Cigna. | Humana, strada Beech, Aetna. |
| Servicii | Majoritatea planurilor OEP acoperă tratamentul medical de bază, îngrijirea preventivă, situațiile de urgență și tratamentul pe termen lung și specializat, cum ar fi operațiile chirurgicale și terapia fizică. | Majoritatea planurilor PPO acoperă tratamentul medical de bază, îngrijirea preventivă, urgențele și tratamentul pe termen lung și specializat, cum ar fi operațiile chirurgicale și terapia fizică. |
| Recomandări | Nu are nevoie de medic specialist pentru trimiteri; cu toate acestea, auto-autorizarea este responsabilitatea dvs.. | Nu are nevoie de medic specialist pentru trimiteri; cu toate acestea, auto-autorizarea este responsabilitatea dvs.. |
| Ingrijire dentara | Rare acoperit. | Rare acoperit. |
Cuprins: EPO vs PPO
- 1 Servicii acoperite
- 2 Flexibilitate
- 3 Costuri
- 4 Recomandări și auto-autorizare
- 5 Îngrijire dentară
- 6 Furnizori
- 7 EPO și PPO vs HSA și HMO
- 8 Care este mai bine?
- 9 Referințe
Servicii acoperite
Majoritatea PPO și OEP acoperă tratamentul medical de bază, îngrijirea preventivă, urgențele și tratamentul pe termen lung și specializat, cum ar fi intervențiile chirurgicale și terapia fizică. EPO și PPO planifică să încerce să obțină cât mai multe posibilități de acoperire, dar trebuie să consultați lista furnizorilor de asistență medicală care fac parte din rețeaua EPO sau PPO înainte de a vă înscrie, pentru a vă asigura că tratamentul de care aveți nevoie este reprezentate. Dacă un anumit tip de tratament nu este disponibil, veți putea să îl accesați din afara rețelei asigurătorului dvs., însă este posibil să existe un cost suplimentar.
Flexibilitate
Principala diferență dintre PPO și EPO este în ceea ce privește flexibilitatea, care este indicată de numele celor două planuri. Într-un PPO, asigurătorul are o rețea de furnizori de asistență medicală cu care preferă să lucreze. Cu toate acestea, dacă aveți nevoie sau doriți să mergeți la un furnizor de asistență medicală din afara acestei rețele, PPO vă va ajuta să plătiți pentru tratamentul dumneavoastră. Cu toate acestea, vă va fi de așteptat să oferiți o contribuție mai mare decât dacă ați fost tratați în cadrul rețelei.
Într-un EPO, asigurătorul are o rețea de furnizori de asistență medicală cu care lucrează exclusiv. În afară de situații excepționale, cum ar fi asistența medicală de urgență, un OEP nu va plăti nimic pentru tratamentul întreprins de furnizorii de asistență medicală din afara rețelei sale.
Restricții impuse de diferite tipuri de planuri de asigurări de sănătate - HMO, PPO, POS și EPO. Cheltuieli
PPO sunt de obicei mai scumpe deoarece sunt mai flexibile pentru a vă permite să solicitați tratament în afara rețelei de furnizori preferați. Costul unui plan PPO va crește, de asemenea, cu atât mai des veți profita de această libertate, deoarece este de așteptat să acoperiți o proporție mai mare din costurile suportate pentru a vedea furnizorii de asistență medicală din afara rețelei.
EPO-urile sunt, în general, mai ieftine datorită restricțiilor pe care le pot vizita furnizorii de asistență medicală. Rețineți că, dacă vizitați un furnizor de asistență medicală din afara rețelei EPO, aproape sigur veți plăti costul total al oricărui tratament. În ambele cazuri, vă așteptați să contribuiți cu cel puțin o sumă mică la orice tratament medical, inclusiv la medicul dumneavoastră.
Atât planurile EPO cât și PPO necesită de obicei să efectuați o plată mică pentru a primi tratament de la un furnizor din cadrul rețelei. Această plată este cunoscută drept "copayment" atunci când este un cost fix și "coinsurance" atunci când reprezintă un procent din costul total; este o plată în plus față de orice cost lunar de prime. (Vezi și Coinsurance vs. Copay.)
Într-un plan al EPO, trebuie să plătiți, de asemenea, întreaga cheltuială pentru orice tratament primit de la un furnizor de asistență medicală din afara rețelei. Într-un plan PPO, tratamentul primit din afara rețelei este acoperit parțial de asigurător, însă vă puteți aștepta să plătiți mai mult decât dacă rămâneți în rețea.
Aceste taxe suplimentare se consideră a fi incluse în planurile de a se asigura că oamenii nu profită de sistem vizitând furnizorii lor de asistență medicală mai des decât este necesar.
Recomandări și auto-autorizare
În majoritatea cazurilor, nici PPO, nici planurile EPO nu necesită să aveți un medic dedicat (adesea cunoscut ca PCP sau medic primar) care vă va îndruma către specialiști pentru tratament ulterior. Cu toate acestea, aveți libertatea de a dezvolta o relație cu un medic ales de dvs., deși se vor aplica costuri suplimentare dacă medicul pe care îl alegeți este în afara rețelei dvs..
Deoarece nu necesită trimiteri de la un PCP, planurile PPO și EPO funcționează pe baza pre-autorizației. Cu alte cuvinte, trebuie să vă contactați compania de asigurări înainte de a fi supus unui tratament major pentru ai cere să autorizeze lucrarea. Dacă nu faceți acest lucru, societatea de asigurări nu va fi obligată să plătească, chiar dacă se poate dovedi că tratamentul este necesar din punct de vedere medical. De multe ori, medicul dumneavoastră vă va oferi să vă aranjați această pre-autorizare pentru dumneavoastră, dar rămâne responsabilitatea dumneavoastră să vă asigurați că a fost acordată autorizația înainte de începerea tratamentului.
Ingrijire dentara
Multe planuri de asigurări de sănătate nu acoperă cheltuielile stomatologice și acest lucru este valabil în special pentru planurile de asigurare cumpărate prin intermediul schimburilor de asigurări de sănătate create de Legea accesibilă, ceea ce înseamnă că asigurarea dentară trebuie cumpărată separat, dacă este necesar. Cu toate acestea, mulți dintre asiguratorii care oferă planuri PPO și EPO oferă aceleași planuri cu aceleași condiții pentru îngrijirea dentară - cu EPO care acoperă doar tratamentul în rețea, iar PPO-urile acoperă tratamente în rețea și în afara rețelei în proporții diferite. Cu toate acestea, multe planuri dentare vor avea un "maxim anual". Aceasta este cea mai mare măsură pe care asigurătorul o va acoperi într-un singur an, iar pentru costurile de tratament dincolo de aceasta, vă puteți confrunta cu taxe mai mari de coasigurare sau va trebui să acoperiți întregul cost de tratament.
Furnizori
Planurile exacte disponibile vor depinde de locul în care locuiți și mulți asigurători vor oferi o combinație de planuri PPO și EPO în funcție de nevoile dvs. și de locația dvs..
Furnizorii de asigurări includ Blue Cross și Blue Shield (EPO și PPO), Cigna (EPO și PPO), Prima sănătate (EPO și PPO), United Healthcare (EPO și PPO), Humana (PPO), Beech Street PPO). Mulți dintre acești furnizori oferă și planuri dentare, la fel ca și Delta Dental (EPO și PPO).
EPO și PPO vs HSA și HMO
Principala diferență dintre planurile EPO și PPO și organizațiile de întreținere a sănătății (HMOs) este necesitatea unui medic de asistență primară (PCP) într-un HMO. Acest lucru înseamnă că într-un plan HMO nu sunteți în contact cu asigurătorul pentru a obține o autorizație prealabilă pentru tratament, dar trebuie să vă adresați unui specialist unui PCP care este membru al rețelei HMO. La fel ca EPO, HMO nu acoperă tratamentul în afara rețelei, cu excepția unor urgențe.
Un cont de economii de sănătate (HSA), pe de altă parte, oferă mai multă libertate, dar necesită mai mult o contribuție din partea pacientului. HSA acționează ca conturi de economii fără taxe pentru cheltuielile medicale, permițând oamenilor să-și salveze banii proprii sau să accepte contribuții de la angajatori, care ulterior pot fi folosiți pentru orice tratament medical pe care abonatul HSA îl consideră necesar (cu excepția anumitor medicamente care necesită prescripții medicale) . Cu toate acestea, dacă tratamentul medical nu este necesar, abonații pot, de asemenea, să se retragă din HSA din alte motive, deși se confruntă cu sancțiuni fiscale pentru a face acest lucru.
Care e mai bun?
În multe privințe, EPO-urile și PPO-urile funcționează foarte asemănător atunci când rămâneți în rețelele lor. Deci, decizia care este mai bună se reduce la imprimarea fină, costurile și probabilitatea de a avea nevoie sau de a avea grijă de la furnizorii din afara rețelei. Dacă medicii dvs. preferați nu se află într-un plan EPO, este posibil să fiți mai bine cu un plan PPO, care poate sau nu poate avea medicul dumneavoastră în rețea, dar va costa mai puțin în general, chiar dacă medicul nu este în rețea.
Referințe
- Pot plăti pentru medicul dentist cu asigurarea mea de sănătate? - CBS Boston
- Wikipedia: organizație preferată de furnizori
